Здесь вы предупреждаете с какого по какое число вас не будет. (Ведь если вас не будет больше месяца, без объяснения каких либо причин, вас удаляют.)

Код:
1.[b]Имя[/b] -
2. [b]С какого числа не  будет[/b] -
3. [b]По какое число[/b] - 
4. [b]Причина отсутствия[/b] -